Mitglied werden - BAVC Bruderhilfe e.V. Automobil- und Verkehrssicherheitsclub

Wir freuen uns, dass Sie BAVC-Mitglied werden möchten. Mit Ihrer Mitgliedschaft haben Sie nicht nur Anspruch auf attraktive Leistungen rund ums Auto und auf Reisen. Sie können sich auch umfassenden Krankenversicherungsschutz für Auslandsreisen zu besonders günstigen Konditionen sichern.

Füllen Sie einfach das untenstehende Formular aus und klicken Sie abschließend auf "Antrag absenden!". Auf Wunsch erhalten Sie eine Kopie des Antrags per E-Mail.

Selbstverständlich können Sie auch per Post oder Fax Mitglied werden. Benutzen Sie dazu unser PDF-Formular, das Sie bequem ausdrucken und von Hand ausfüllen können.

Gerne nehmen wir auch telefonische Anträge entgegen. Unter der Telefonnummer +49 (0)561 70994-12 werden unsere Mitarbeiter alle erforderlichen Angaben erfragen und Ihnen dann den vorausgefüllten Antrag zur Unterschrift zuschicken.

Ja, ich möchte mir den günstigen BAVC-MOBILSCHUTZ sichern:
	für mich allein (49,50 € pro Jahr)*.
	für mich und meine Familie (69,50 € pro Jahr)*.
Der BAVC-MOBILSCHUTZ Basis (ohne Personenschutz weltweit):
	ist für mich ausreichend (27,00 € pro Jahr)*.
Beginn:	sofort oder ab (TT.MM.JJJJ)
Bisherige Mitgliedsnummer:	(falls bereits vorhanden)
* Die BAVC-Mitgliedschaft verlängert sich jedes Jahr automatisch. Der BAVC-Mitgliedsbeitrag wird ausschließlich per Lastschriftverfahren eingezogen.
Antragsteller
Anrede:
Name:
Vorname:
Geburtsdatum:	(TT.MM.JJJJ)
Einrichtung:
Straße/Nr.:
Postleitzahl:
Wohnort:
Telefon:
E-Mail:

Beschäftigt als:
bei:	(freiwillige Angaben)

Raum für Fragen, Nachrichten:
Einzugsermächtigung Die Beiträge sind bis auf Widerruf von dem folgenden Konto einzuziehen:
Geldinstitut:
Bankleitzahl:
Konto.-Nr.:
Kontoinhaber:
Ergänzende Angaben
Ich bin bzw. ein Familienmitglied ist Rollstuhlfahrer.
Umsetzen möglich	ja nein
Rollstuhl ist	Elektro-Rollstuhl Aktiv-Rollstuhl Faltrollstuhl
Sondermaße:
	Ich nutze ein umgerüstetes Fahrzeug als
	Selbstfahrer Beifahrer Fahrer für einen behinderten Angehörigen
Name und Adresse der Werkstatt, in der die Umrüstung vorgenommen wurde:
Firma:
Straße:
PLZ, Ort:
Telefon:
Fax:
Umrüstung für folgendes Handicap:

Eine Kündigung des BAVC-Mobilschutzes ist erstmals zum Ende des ersten vollen Kalenderjahres der Mitgliedschaft und des Versicherungsschutzes möglich. Die schriftliche Kündigung muss spätestens drei Monate vor der Fälligkeit mitgeteilt werden. Maßgebend sind der Eingang beim BAVC e.V. sowie die Allgemeinen Bedingungen für den BAVC-Mobilschutz, die mit dem Versicherungsausweis übersandt werden. Versicherer: HanseMerkur Allgemeine Versicherung AG, Hamburg/HanseMerkur Reiseversicherung AG, Hamburg Der BAVC-Mitgliedsbeitrag wird ausschließlich per Lastschriftverfahren eingezogen. Datenschutzinformationen: Mit dem Absenden dieses Online-Antrages erkläre ich mich damit einverstanden, dass meine Personaldaten im Geschäftsablauf des BAVC Verwendung finden und insofern auch an Dritte (Leistungserbringer) und alle Kooperationspartner des BAVC übermittelt werden können. Der BAVC sichert mir im Übrigen die vertrauliche Behandlung meiner Daten zu.